Documento clínico de un paciente: un conjunto de información clínica que un autor reúne, un profesional valida y una organización custodia, y que se intercambia como una unidad. Ejemplos: un informe de imágenes médicas, un informe de laboratorio, una epicrisis, una referencia, una nota de consulta o el resumen del paciente.

Identificador del documento, el mismo en todas sus versiones.

Regla de negocio: Obligatorio. Lo asigna el establecimiento que emite el documento y no cambia cuando se emite una versión nueva: cada versión se distingue por la versión del recurso (Composition.version, ver elementos propios del recurso) y por el identificador del Bundle.

Regla de validación: No puede haber dos documentos distintos con el mismo establecimiento y número.

Comentarios: Es el identificador con que la referencia a documento (DocumentReference, modelo siguiente) indexa el documento en el HIE.

Reúne todas las versiones de un documento: una corrección o una adenda lleva el mismo identificador, y así se sabe que es el mismo documento (decisión 7).

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Número del documento en el sistema del establecimiento.

Regla de negocio: Lo define cada establecimiento.

Regla de validación: De 1 a 64 caracteres, sin espacios (invariante común cr-codigo-interno-value).

Es el número con que el sistema del establecimiento reconoce el documento.

Código del establecimiento que asignó el número.

Regla de negocio: Es el codigo-establecimiento del custodio o, si es una unidad sin identificador propio, el de su organización superior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-system, sobre el identificador: system.matches('^https://hl7\\.or\\.cr/fhir/sid/documento/(cj-[1-9][0-9]{9}|cn-[1-9][0-9]{8}|dimex-[1-9][0-9]{10,11})$').

Cada establecimiento numera sus documentos por su cuenta. El establecimiento hace único el número, igual que en el expediente del paciente.

Clase de documento según LOINC: informe de imágenes, informe de laboratorio, epicrisis, referencia, nota de consulta, resumen del paciente, etc. (lista inicial en la sección 5).

Regla de negocio: Obligatorio. Cada guía de dominio fija el tipo de sus documentos (por ejemplo, la IG de imágenes médicas fija 18748-4).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo tipo de documento clínico.

Comentarios: Se usa LOINC porque es lo que usan IPS, RACSEL e IHE. LOINC es de uso gratuito con aviso de copyright.

Dice qué clase de documento es (informe de imágenes, epicrisis, referencia) con un código LOINC. Permite buscar, filtrar y aplicar a cada tipo las reglas de su guía de dominio.

Título del documento como lo ve quien lo lee: "Informe de resonancia magnética de rodilla derecha", "Epicrisis".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien busca o abre el documento, más específico que el tipo, por ejemplo Informe de resonancia magnética de rodilla derecha.

Paciente del que trata el documento.

Regla de negocio: Obligatorio y uno solo.

Regla de validación: Referencia a un Patient que cumpla el modelo de paciente y que esté incluido en el Bundle.

Un documento trata siempre de un paciente. Sin él no se puede ubicar el documento en su historia ni controlar quién lo puede ver.

Atención en que se generó el documento.

Regla de negocio: Obligatoria cuando el documento resulta de una atención (informes, epicrisis, referencias, notas). No se registra en documentos que resumen varias atenciones, como el resumen del paciente. Cada guía de dominio puede hacerla obligatoria.

Regla de validación: Referencia a un Encounter que cumpla el modelo de atención, del mismo paciente, incluido en el Bundle.

Da el contexto en que se generó el documento: dónde, cuándo, de qué modalidad y con qué profesionales.

Momento en que el autor terminó de redactar esta versión del documento.

Regla de negocio: Obligatoria. No puede ser futura (invariante cr-documento-fecha-no-futura: $this {= now()) ni anterior al inicio de la atención (invariante cr-documento-fecha-atencion: encounter.exists() implies (encounter.resolve().actualPeriod.start.empty() or date }= encounter.resolve().actualPeriod.start), que el validador evalúa dentro del Bundle).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (UTC−6 en Costa Rica). Invariante cr-documento-fecha-hora: toString().contains('T').

Comentarios: No es la fecha de validación (dato validación) ni la del ensamblado del Bundle (Bundle.timestamp).

Ubica el documento en la historia del paciente y dice cuándo se redactó esta versión.

Quien redacta el documento.

Regla de negocio: Un profesional, en su rol, cuando el documento lo redacta una persona. La organización, cuando lo genera un sistema sin intervención de un profesional (por ejemplo, el resumen del paciente que arma el HIE).

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Dice quién redactó el documento, un profesional en su rol o un sistema, para saber de quién es el contenido y a quién preguntar por él.

Quién valida el documento, de qué forma y cuándo.

Regla de negocio: Un documento final, corrected o appended redactado por un profesional lleva la validación legal del profesional que responde por su contenido (el radiólogo que firma el informe, el médico que firma la epicrisis). Pueden agregarse otras: por ejemplo, la validación professional de un residente.

Regla de validación: Invariante cr-documento-validacion-legal (error): status in ('final' | 'corrected' | 'appended') and author.all(resolve() is PractitionerRole or resolve() is Practitioner) implies attester.where(mode.coding.where(system = 'http://hl7.org/fhir/composition-attestation-mode' and code = 'legal').exists()).exists().

Comentarios: Este dato dice quién responde por el documento; la firma digital de esa persona va en el Bundle (Bundle.signature, pregunta 1), no aquí.

Dice quién responde por el contenido. Sin la validación legal de un profesional, el documento no tiene valor clínico ni legal (principio de responsabilidad).

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Forma de la validación: 1. Legal (legal): el profesional responde legalmente por el contenido 2. Profesional (professional): un profesional lo revisa sin responder legalmente 3. Oficial (official): la organización lo valida 4. Personal (personal): el paciente u otra persona lo valida.

Regla de negocio: Ver la regla de negocio del dato validación.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo modo de validación.

Distingue la validación legal, que hace responsable al profesional, de una revisión profesional, oficial o personal, que no tiene el mismo efecto.

Momento de la validación.

Regla de negocio: No puede ser anterior a la fecha del documento (invariante cr-documento-validacion-fecha: attester.all(time.empty() or time >= %resource.date)).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (invariante cr-documento-fecha-hora).

Dice cuándo se validó el documento, que puede ser después de redactarlo.

Quien valida.

Regla de negocio: Para legal y professional, un profesional en su rol; para official, la organización.

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Es quien valida: el profesional, en su rol, o la organización. En la validación legal, es quien firma el documento.

Organización que conserva el documento y responde por su acceso.

Regla de negocio: Obligatorio. Es la entidad que emite el documento: el establecimiento concreto, no la institución a la que pertenece. Para la CCSS, el hospital, el área de salud o el EBAIS que emite el documento, no la CCSS (pregunta 3).

Regla de validación: Referencia a un Organization que cumpla el modelo de organización, incluido en el Bundle.

Dice qué organización conserva el documento y responde por su acceso. Es a quien se le pide el original y quien responde ante el paciente (decisión 3).

Nivel de confidencialidad del documento: 1. Normal (N) 2. Restringido (R) 3. Muy restringido (V).

Regla de negocio: Por defecto N. La información de salud es siempre un dato sensible según la Ley 8968; este nivel sirve para restringir más el acceso a documentos que lo requieren. Si el documento tiene una sensibilidad, el nivel es al menos R. Es el nivel más alto entre el documento y sus entradas ("marca de agua alta").

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo confidencialidad. Invariante cr-documento-sensibilidad (error) en el dato sensibilidad.

Permite restringir más el acceso a los documentos que lo requieren, además de la protección que ya tiene toda información de salud por la Ley 8968.

Relación de esta versión con otro documento: la versión que corrige, el documento al que agrega una adenda, o el documento del que se transformó.

Regla de negocio: Toda versión nueva (corrected, appended o entered-in-error) referencia la versión anterior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-relacion (error): status in ('corrected' | 'appended' | 'entered-in-error') implies relatesTo.where(type in ('replaces' | 'appends')).exists().

Enlaza una corrección, una adenda o una transformación con el documento del que sale, para reconstruir la historia de sus versiones.

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Tipo de relación: 1. Sustituye (replaces): corrección o anulación de la versión anterior 2. Agrega (appends): adenda a un documento 3. Transformado de (transforms): el mismo contenido en otro formato (por ejemplo, desde un CDA).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo relación entre documentos.

Dice si la versión sustituye a la anterior, le agrega una adenda o es el mismo contenido en otro formato, que se tratan distinto al mostrar el documento.

Documento relacionado.

Regla de negocio: Se referencia por su identificación y versión, porque la versión anterior no tiene por qué estar en el Bundle.

Regla de validación: Referencia lógica: identifier con el system y el número del documento relacionado.

Es el documento relacionado, citado por su identificador y versión porque la versión anterior no tiene que viajar en el mismo Bundle.

Parte del documento con un tema: hallazgos, conclusión, antecedentes, medicamentos al egreso, etc.

Regla de negocio: Las secciones de cada tipo de documento las define su guía de dominio. Una sección puede tener subsecciones con la misma estructura.

Regla de validación: Reglas de FHIR: una sección tiene texto, entradas o subsecciones (cmp-1), y solo tiene motivo de sección vacía si no tiene entradas (cmp-2).

Divide el contenido en partes con un tema (hallazgos, conclusión), para leerlo, buscarlo y que cada guía de dominio fije las secciones de su documento.

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Título de la sección como lo ve quien lee: "Hallazgos", "Conclusión".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien lee la sección.

Código LOINC de la sección.

Regla de negocio: Lo fija la guía de dominio para cada sección.

Regla de validación: Código de sección de LOINC.

Identifica la sección con un código LOINC, para que un sistema la encuentre sin depender del título.

Contenido legible de la sección, en XHTML. Es lo que el profesional lee y lo que se valida.

Regla de negocio: Obligatorio. Si la sección tiene entradas, el texto las presenta de forma legible. Si está vacía, el texto lo dice ("Sin medicamentos al egreso").

Regla de validación: Narrativa FHIR (status = generated, extensions o additional).

Es lo que el profesional lee y lo que se valida y firma. Garantiza que el documento se pueda leer aunque un sistema no entienda sus entradas (principio de legibilidad).

Datos estructurados de la sección: observaciones, condiciones, medicamentos, imágenes, etc.

Regla de negocio: Los recursos que se pueden referenciar en cada sección los fija la guía de dominio.

Regla de validación: Referencia a recursos incluidos en el Bundle.

Lleva los datos estructurados de la sección (observaciones, medicamentos, imágenes), para que un sistema los procese sin interpretar el texto.

Por qué una sección no tiene entradas: sin información, no se consultó, no aplica, etc.

Regla de negocio: Solo si la sección no tiene entradas (cmp-2).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo motivo de lista vacía.

Distingue una sección vacía porque no hay información de una que no se consultó o no aplica, que significan cosas distintas para quien lee.

Etiqueta de seguridad que dice por qué el documento es sensible: 1. Salud mental (PSY) 2. Notas de psicoterapia (PSYTHPN) 3. VIH/sida (HIV) 4. Infecciones de transmisión sexual (STD) 5. Violencia sexual, doméstica o abuso (SDV) 6. Salud sexual y reproductiva (SEX) 7. Consumo de sustancias (SUD) 8. Enfermedad genética (GDIS). Ver la propuesta para Costa Rica abajo.

Regla de negocio: La asigna el autor o el sistema que genera el documento, según su contenido. Una sensibilidad exige confidencialidad R o V. Las entradas del documento que la tienen la llevan también en su propio meta.security, y el documento lleva todas las de sus entradas. Las etiquetas no deciden por sí solas quién accede: lo decide la política de acceso del HIE, que las usa como insumo.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo sensibilidad de la información. Invariante cr-documento-sensibilidad (error): meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode').exists() implies meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality' and code in ('R' | 'V')).exists().

Comentarios: La lista y la confidencialidad mínima de cada categoría son una propuesta de la IG (pregunta 6).

Dice por qué el documento es sensible (salud mental, VIH, violencia), para que la política de acceso del HIE le aplique la protección que corresponde (decisión 6).

Documento clínico de un paciente: un conjunto de información clínica que un autor reúne, un profesional valida y una organización custodia, y que se intercambia como una unidad. Ejemplos: un informe de imágenes médicas, un informe de laboratorio, una epicrisis, una referencia, una nota de consulta o el resumen del paciente.

Identificador del documento, el mismo en todas sus versiones.

Regla de negocio: Obligatorio. Lo asigna el establecimiento que emite el documento y no cambia cuando se emite una versión nueva: cada versión se distingue por la versión del recurso (Composition.version, ver elementos propios del recurso) y por el identificador del Bundle.

Regla de validación: No puede haber dos documentos distintos con el mismo establecimiento y número.

Comentarios: Es el identificador con que la referencia a documento (DocumentReference, modelo siguiente) indexa el documento en el HIE.

Reúne todas las versiones de un documento: una corrección o una adenda lleva el mismo identificador, y así se sabe que es el mismo documento (decisión 7).

Número del documento en el sistema del establecimiento.

Regla de negocio: Lo define cada establecimiento.

Regla de validación: De 1 a 64 caracteres, sin espacios (invariante común cr-codigo-interno-value).

Es el número con que el sistema del establecimiento reconoce el documento.

Código del establecimiento que asignó el número.

Regla de negocio: Es el codigo-establecimiento del custodio o, si es una unidad sin identificador propio, el de su organización superior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-system, sobre el identificador: system.matches('^https://hl7\\.or\\.cr/fhir/sid/documento/(cj-[1-9][0-9]{9}|cn-[1-9][0-9]{8}|dimex-[1-9][0-9]{10,11})$').

Cada establecimiento numera sus documentos por su cuenta. El establecimiento hace único el número, igual que en el expediente del paciente.

Clase de documento según LOINC: informe de imágenes, informe de laboratorio, epicrisis, referencia, nota de consulta, resumen del paciente, etc. (lista inicial en la sección 5).

Regla de negocio: Obligatorio. Cada guía de dominio fija el tipo de sus documentos (por ejemplo, la IG de imágenes médicas fija 18748-4).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo tipo de documento clínico.

Comentarios: Se usa LOINC porque es lo que usan IPS, RACSEL e IHE. LOINC es de uso gratuito con aviso de copyright.

Dice qué clase de documento es (informe de imágenes, epicrisis, referencia) con un código LOINC. Permite buscar, filtrar y aplicar a cada tipo las reglas de su guía de dominio.

Título del documento como lo ve quien lo lee: "Informe de resonancia magnética de rodilla derecha", "Epicrisis".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien busca o abre el documento, más específico que el tipo, por ejemplo Informe de resonancia magnética de rodilla derecha.

Paciente del que trata el documento.

Regla de negocio: Obligatorio y uno solo.

Regla de validación: Referencia a un Patient que cumpla el modelo de paciente y que esté incluido en el Bundle.

Un documento trata siempre de un paciente. Sin él no se puede ubicar el documento en su historia ni controlar quién lo puede ver.

Atención en que se generó el documento.

Regla de negocio: Obligatoria cuando el documento resulta de una atención (informes, epicrisis, referencias, notas). No se registra en documentos que resumen varias atenciones, como el resumen del paciente. Cada guía de dominio puede hacerla obligatoria.

Regla de validación: Referencia a un Encounter que cumpla el modelo de atención, del mismo paciente, incluido en el Bundle.

Da el contexto en que se generó el documento: dónde, cuándo, de qué modalidad y con qué profesionales.

Momento en que el autor terminó de redactar esta versión del documento.

Regla de negocio: Obligatoria. No puede ser futura (invariante cr-documento-fecha-no-futura: $this {= now()) ni anterior al inicio de la atención (invariante cr-documento-fecha-atencion: encounter.exists() implies (encounter.resolve().actualPeriod.start.empty() or date }= encounter.resolve().actualPeriod.start), que el validador evalúa dentro del Bundle).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (UTC−6 en Costa Rica). Invariante cr-documento-fecha-hora: toString().contains('T').

Comentarios: No es la fecha de validación (dato validación) ni la del ensamblado del Bundle (Bundle.timestamp).

Ubica el documento en la historia del paciente y dice cuándo se redactó esta versión.

Quien redacta el documento.

Regla de negocio: Un profesional, en su rol, cuando el documento lo redacta una persona. La organización, cuando lo genera un sistema sin intervención de un profesional (por ejemplo, el resumen del paciente que arma el HIE).

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Dice quién redactó el documento, un profesional en su rol o un sistema, para saber de quién es el contenido y a quién preguntar por él.

Quién valida el documento, de qué forma y cuándo.

Regla de negocio: Un documento final, corrected o appended redactado por un profesional lleva la validación legal del profesional que responde por su contenido (el radiólogo que firma el informe, el médico que firma la epicrisis). Pueden agregarse otras: por ejemplo, la validación professional de un residente.

Regla de validación: Invariante cr-documento-validacion-legal (error): status in ('final' | 'corrected' | 'appended') and author.all(resolve() is PractitionerRole or resolve() is Practitioner) implies attester.where(mode.coding.where(system = 'http://hl7.org/fhir/composition-attestation-mode' and code = 'legal').exists()).exists().

Comentarios: Este dato dice quién responde por el documento; la firma digital de esa persona va en el Bundle (Bundle.signature, pregunta 1), no aquí.

Dice quién responde por el contenido. Sin la validación legal de un profesional, el documento no tiene valor clínico ni legal (principio de responsabilidad).

Forma de la validación: 1. Legal (legal): el profesional responde legalmente por el contenido 2. Profesional (professional): un profesional lo revisa sin responder legalmente 3. Oficial (official): la organización lo valida 4. Personal (personal): el paciente u otra persona lo valida.

Regla de negocio: Ver la regla de negocio del dato validación.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo modo de validación.

Distingue la validación legal, que hace responsable al profesional, de una revisión profesional, oficial o personal, que no tiene el mismo efecto.

Momento de la validación.

Regla de negocio: No puede ser anterior a la fecha del documento (invariante cr-documento-validacion-fecha: attester.all(time.empty() or time >= %resource.date)).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (invariante cr-documento-fecha-hora).

Dice cuándo se validó el documento, que puede ser después de redactarlo.

Quien valida.

Regla de negocio: Para legal y professional, un profesional en su rol; para official, la organización.

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Es quien valida: el profesional, en su rol, o la organización. En la validación legal, es quien firma el documento.

Organización que conserva el documento y responde por su acceso.

Regla de negocio: Obligatorio. Es la entidad que emite el documento: el establecimiento concreto, no la institución a la que pertenece. Para la CCSS, el hospital, el área de salud o el EBAIS que emite el documento, no la CCSS (pregunta 3).

Regla de validación: Referencia a un Organization que cumpla el modelo de organización, incluido en el Bundle.

Dice qué organización conserva el documento y responde por su acceso. Es a quien se le pide el original y quien responde ante el paciente (decisión 3).

Nivel de confidencialidad del documento: 1. Normal (N) 2. Restringido (R) 3. Muy restringido (V).

Regla de negocio: Por defecto N. La información de salud es siempre un dato sensible según la Ley 8968; este nivel sirve para restringir más el acceso a documentos que lo requieren. Si el documento tiene una sensibilidad, el nivel es al menos R. Es el nivel más alto entre el documento y sus entradas ("marca de agua alta").

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo confidencialidad. Invariante cr-documento-sensibilidad (error) en el dato sensibilidad.

Permite restringir más el acceso a los documentos que lo requieren, además de la protección que ya tiene toda información de salud por la Ley 8968.

Relación de esta versión con otro documento: la versión que corrige, el documento al que agrega una adenda, o el documento del que se transformó.

Regla de negocio: Toda versión nueva (corrected, appended o entered-in-error) referencia la versión anterior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-relacion (error): status in ('corrected' | 'appended' | 'entered-in-error') implies relatesTo.where(type in ('replaces' | 'appends')).exists().

Enlaza una corrección, una adenda o una transformación con el documento del que sale, para reconstruir la historia de sus versiones.

Tipo de relación: 1. Sustituye (replaces): corrección o anulación de la versión anterior 2. Agrega (appends): adenda a un documento 3. Transformado de (transforms): el mismo contenido en otro formato (por ejemplo, desde un CDA).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo relación entre documentos.

Dice si la versión sustituye a la anterior, le agrega una adenda o es el mismo contenido en otro formato, que se tratan distinto al mostrar el documento.

Documento relacionado.

Regla de negocio: Se referencia por su identificación y versión, porque la versión anterior no tiene por qué estar en el Bundle.

Regla de validación: Referencia lógica: identifier con el system y el número del documento relacionado.

Es el documento relacionado, citado por su identificador y versión porque la versión anterior no tiene que viajar en el mismo Bundle.

Parte del documento con un tema: hallazgos, conclusión, antecedentes, medicamentos al egreso, etc.

Regla de negocio: Las secciones de cada tipo de documento las define su guía de dominio. Una sección puede tener subsecciones con la misma estructura.

Regla de validación: Reglas de FHIR: una sección tiene texto, entradas o subsecciones (cmp-1), y solo tiene motivo de sección vacía si no tiene entradas (cmp-2).

Divide el contenido en partes con un tema (hallazgos, conclusión), para leerlo, buscarlo y que cada guía de dominio fije las secciones de su documento.

Título de la sección como lo ve quien lee: "Hallazgos", "Conclusión".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien lee la sección.

Código LOINC de la sección.

Regla de negocio: Lo fija la guía de dominio para cada sección.

Regla de validación: Código de sección de LOINC.

Identifica la sección con un código LOINC, para que un sistema la encuentre sin depender del título.

Contenido legible de la sección, en XHTML. Es lo que el profesional lee y lo que se valida.

Regla de negocio: Obligatorio. Si la sección tiene entradas, el texto las presenta de forma legible. Si está vacía, el texto lo dice ("Sin medicamentos al egreso").

Regla de validación: Narrativa FHIR (status = generated, extensions o additional).

Es lo que el profesional lee y lo que se valida y firma. Garantiza que el documento se pueda leer aunque un sistema no entienda sus entradas (principio de legibilidad).

Datos estructurados de la sección: observaciones, condiciones, medicamentos, imágenes, etc.

Regla de negocio: Los recursos que se pueden referenciar en cada sección los fija la guía de dominio.

Regla de validación: Referencia a recursos incluidos en el Bundle.

Lleva los datos estructurados de la sección (observaciones, medicamentos, imágenes), para que un sistema los procese sin interpretar el texto.

Por qué una sección no tiene entradas: sin información, no se consultó, no aplica, etc.

Regla de negocio: Solo si la sección no tiene entradas (cmp-2).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo motivo de lista vacía.

Distingue una sección vacía porque no hay información de una que no se consultó o no aplica, que significan cosas distintas para quien lee.

Etiqueta de seguridad que dice por qué el documento es sensible: 1. Salud mental (PSY) 2. Notas de psicoterapia (PSYTHPN) 3. VIH/sida (HIV) 4. Infecciones de transmisión sexual (STD) 5. Violencia sexual, doméstica o abuso (SDV) 6. Salud sexual y reproductiva (SEX) 7. Consumo de sustancias (SUD) 8. Enfermedad genética (GDIS). Ver la propuesta para Costa Rica abajo.

Regla de negocio: La asigna el autor o el sistema que genera el documento, según su contenido. Una sensibilidad exige confidencialidad R o V. Las entradas del documento que la tienen la llevan también en su propio meta.security, y el documento lleva todas las de sus entradas. Las etiquetas no deciden por sí solas quién accede: lo decide la política de acceso del HIE, que las usa como insumo.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo sensibilidad de la información. Invariante cr-documento-sensibilidad (error): meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode').exists() implies meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality' and code in ('R' | 'V')).exists().

Comentarios: La lista y la confidencialidad mínima de cada categoría son una propuesta de la IG (pregunta 6).

Dice por qué el documento es sensible (salud mental, VIH, violencia), para que la política de acceso del HIE le aplique la protección que corresponde (decisión 6).

Documento clínico de un paciente: un conjunto de información clínica que un autor reúne, un profesional valida y una organización custodia, y que se intercambia como una unidad. Ejemplos: un informe de imágenes médicas, un informe de laboratorio, una epicrisis, una referencia, una nota de consulta o el resumen del paciente.

Identificador del documento, el mismo en todas sus versiones.

Regla de negocio: Obligatorio. Lo asigna el establecimiento que emite el documento y no cambia cuando se emite una versión nueva: cada versión se distingue por la versión del recurso (Composition.version, ver elementos propios del recurso) y por el identificador del Bundle.

Regla de validación: No puede haber dos documentos distintos con el mismo establecimiento y número.

Comentarios: Es el identificador con que la referencia a documento (DocumentReference, modelo siguiente) indexa el documento en el HIE.

Reúne todas las versiones de un documento: una corrección o una adenda lleva el mismo identificador, y así se sabe que es el mismo documento (decisión 7).

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Número del documento en el sistema del establecimiento.

Regla de negocio: Lo define cada establecimiento.

Regla de validación: De 1 a 64 caracteres, sin espacios (invariante común cr-codigo-interno-value).

Es el número con que el sistema del establecimiento reconoce el documento.

Código del establecimiento que asignó el número.

Regla de negocio: Es el codigo-establecimiento del custodio o, si es una unidad sin identificador propio, el de su organización superior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-system, sobre el identificador: system.matches('^https://hl7\\.or\\.cr/fhir/sid/documento/(cj-[1-9][0-9]{9}|cn-[1-9][0-9]{8}|dimex-[1-9][0-9]{10,11})$').

Cada establecimiento numera sus documentos por su cuenta. El establecimiento hace único el número, igual que en el expediente del paciente.

Clase de documento según LOINC: informe de imágenes, informe de laboratorio, epicrisis, referencia, nota de consulta, resumen del paciente, etc. (lista inicial en la sección 5).

Regla de negocio: Obligatorio. Cada guía de dominio fija el tipo de sus documentos (por ejemplo, la IG de imágenes médicas fija 18748-4).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo tipo de documento clínico.

Comentarios: Se usa LOINC porque es lo que usan IPS, RACSEL e IHE. LOINC es de uso gratuito con aviso de copyright.

Dice qué clase de documento es (informe de imágenes, epicrisis, referencia) con un código LOINC. Permite buscar, filtrar y aplicar a cada tipo las reglas de su guía de dominio.

Título del documento como lo ve quien lo lee: "Informe de resonancia magnética de rodilla derecha", "Epicrisis".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien busca o abre el documento, más específico que el tipo, por ejemplo Informe de resonancia magnética de rodilla derecha.

Paciente del que trata el documento.

Regla de negocio: Obligatorio y uno solo.

Regla de validación: Referencia a un Patient que cumpla el modelo de paciente y que esté incluido en el Bundle.

Un documento trata siempre de un paciente. Sin él no se puede ubicar el documento en su historia ni controlar quién lo puede ver.

Atención en que se generó el documento.

Regla de negocio: Obligatoria cuando el documento resulta de una atención (informes, epicrisis, referencias, notas). No se registra en documentos que resumen varias atenciones, como el resumen del paciente. Cada guía de dominio puede hacerla obligatoria.

Regla de validación: Referencia a un Encounter que cumpla el modelo de atención, del mismo paciente, incluido en el Bundle.

Da el contexto en que se generó el documento: dónde, cuándo, de qué modalidad y con qué profesionales.

Momento en que el autor terminó de redactar esta versión del documento.

Regla de negocio: Obligatoria. No puede ser futura (invariante cr-documento-fecha-no-futura: $this {= now()) ni anterior al inicio de la atención (invariante cr-documento-fecha-atencion: encounter.exists() implies (encounter.resolve().actualPeriod.start.empty() or date }= encounter.resolve().actualPeriod.start), que el validador evalúa dentro del Bundle).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (UTC−6 en Costa Rica). Invariante cr-documento-fecha-hora: toString().contains('T').

Comentarios: No es la fecha de validación (dato validación) ni la del ensamblado del Bundle (Bundle.timestamp).

Ubica el documento en la historia del paciente y dice cuándo se redactó esta versión.

Quien redacta el documento.

Regla de negocio: Un profesional, en su rol, cuando el documento lo redacta una persona. La organización, cuando lo genera un sistema sin intervención de un profesional (por ejemplo, el resumen del paciente que arma el HIE).

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Dice quién redactó el documento, un profesional en su rol o un sistema, para saber de quién es el contenido y a quién preguntar por él.

Quién valida el documento, de qué forma y cuándo.

Regla de negocio: Un documento final, corrected o appended redactado por un profesional lleva la validación legal del profesional que responde por su contenido (el radiólogo que firma el informe, el médico que firma la epicrisis). Pueden agregarse otras: por ejemplo, la validación professional de un residente.

Regla de validación: Invariante cr-documento-validacion-legal (error): status in ('final' | 'corrected' | 'appended') and author.all(resolve() is PractitionerRole or resolve() is Practitioner) implies attester.where(mode.coding.where(system = 'http://hl7.org/fhir/composition-attestation-mode' and code = 'legal').exists()).exists().

Comentarios: Este dato dice quién responde por el documento; la firma digital de esa persona va en el Bundle (Bundle.signature, pregunta 1), no aquí.

Dice quién responde por el contenido. Sin la validación legal de un profesional, el documento no tiene valor clínico ni legal (principio de responsabilidad).

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Forma de la validación: 1. Legal (legal): el profesional responde legalmente por el contenido 2. Profesional (professional): un profesional lo revisa sin responder legalmente 3. Oficial (official): la organización lo valida 4. Personal (personal): el paciente u otra persona lo valida.

Regla de negocio: Ver la regla de negocio del dato validación.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo modo de validación.

Distingue la validación legal, que hace responsable al profesional, de una revisión profesional, oficial o personal, que no tiene el mismo efecto.

Momento de la validación.

Regla de negocio: No puede ser anterior a la fecha del documento (invariante cr-documento-validacion-fecha: attester.all(time.empty() or time >= %resource.date)).

Regla de validación: Fecha y hora con zona horaria (invariante cr-documento-fecha-hora).

Dice cuándo se validó el documento, que puede ser después de redactarlo.

Quien valida.

Regla de negocio: Para legal y professional, un profesional en su rol; para official, la organización.

Regla de validación: Referencia a un PractitionerRole, Practitioner u Organization que cumpla su modelo, incluido en el Bundle.

Es quien valida: el profesional, en su rol, o la organización. En la validación legal, es quien firma el documento.

Organización que conserva el documento y responde por su acceso.

Regla de negocio: Obligatorio. Es la entidad que emite el documento: el establecimiento concreto, no la institución a la que pertenece. Para la CCSS, el hospital, el área de salud o el EBAIS que emite el documento, no la CCSS (pregunta 3).

Regla de validación: Referencia a un Organization que cumpla el modelo de organización, incluido en el Bundle.

Dice qué organización conserva el documento y responde por su acceso. Es a quien se le pide el original y quien responde ante el paciente (decisión 3).

Nivel de confidencialidad del documento: 1. Normal (N) 2. Restringido (R) 3. Muy restringido (V).

Regla de negocio: Por defecto N. La información de salud es siempre un dato sensible según la Ley 8968; este nivel sirve para restringir más el acceso a documentos que lo requieren. Si el documento tiene una sensibilidad, el nivel es al menos R. Es el nivel más alto entre el documento y sus entradas ("marca de agua alta").

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo confidencialidad. Invariante cr-documento-sensibilidad (error) en el dato sensibilidad.

Permite restringir más el acceso a los documentos que lo requieren, además de la protección que ya tiene toda información de salud por la Ley 8968.

Relación de esta versión con otro documento: la versión que corrige, el documento al que agrega una adenda, o el documento del que se transformó.

Regla de negocio: Toda versión nueva (corrected, appended o entered-in-error) referencia la versión anterior.

Regla de validación: Invariante cr-documento-relacion (error): status in ('corrected' | 'appended' | 'entered-in-error') implies relatesTo.where(type in ('replaces' | 'appends')).exists().

Enlaza una corrección, una adenda o una transformación con el documento del que sale, para reconstruir la historia de sus versiones.

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Tipo de relación: 1. Sustituye (replaces): corrección o anulación de la versión anterior 2. Agrega (appends): adenda a un documento 3. Transformado de (transforms): el mismo contenido en otro formato (por ejemplo, desde un CDA).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo relación entre documentos.

Dice si la versión sustituye a la anterior, le agrega una adenda o es el mismo contenido en otro formato, que se tratan distinto al mostrar el documento.

Documento relacionado.

Regla de negocio: Se referencia por su identificación y versión, porque la versión anterior no tiene por qué estar en el Bundle.

Regla de validación: Referencia lógica: identifier con el system y el número del documento relacionado.

Es el documento relacionado, citado por su identificador y versión porque la versión anterior no tiene que viajar en el mismo Bundle.

Parte del documento con un tema: hallazgos, conclusión, antecedentes, medicamentos al egreso, etc.

Regla de negocio: Las secciones de cada tipo de documento las define su guía de dominio. Una sección puede tener subsecciones con la misma estructura.

Regla de validación: Reglas de FHIR: una sección tiene texto, entradas o subsecciones (cmp-1), y solo tiene motivo de sección vacía si no tiene entradas (cmp-2).

Divide el contenido en partes con un tema (hallazgos, conclusión), para leerlo, buscarlo y que cada guía de dominio fije las secciones de su documento.

Unique id for the element within a resource (for internal references). This may be any string value that does not contain spaces.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension.

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

May be used to represent additional information that is not part of the basic definition of the element and that modifies the understanding of the element in which it is contained and/or the understanding of the containing element's descendants. Usually modifier elements provide negation or qualification. To make the use of extensions safe and managable, there is a strict set of governance applied to the definition and use of extensions. Though any implementer can define an extension, there is a set of requirements that SHALL be met as part of the definition of the extension. Applications processing a resource are required to check for modifier extensions.

Modifier extensions SHALL NOT change the meaning of any elements on Resource or DomainResource (including cannot change the meaning of modifierExtension itself).

There can be no stigma associated with the use of extensions by any application, project, or standard - regardless of the institution or jurisdiction that uses or defines the extensions. The use of extensions is what allows the FHIR specification to retain a core level of simplicity for everyone.

Modifier extensions allow for extensions that cannot be safely ignored to be clearly distinguished from the vast majority of extensions which can be safely ignored. This promotes interoperability by eliminating the need for implementers to prohibit the presence of extensions. For further information, see the definition of modifier extensions.

Título de la sección como lo ve quien lee: "Hallazgos", "Conclusión".

Regla de negocio: En español.

Regla de validación: De 1 a 250 caracteres.

Es lo que ve quien lee la sección.

Código LOINC de la sección.

Regla de negocio: Lo fija la guía de dominio para cada sección.

Regla de validación: Código de sección de LOINC.

Identifica la sección con un código LOINC, para que un sistema la encuentre sin depender del título.

Contenido legible de la sección, en XHTML. Es lo que el profesional lee y lo que se valida.

Regla de negocio: Obligatorio. Si la sección tiene entradas, el texto las presenta de forma legible. Si está vacía, el texto lo dice ("Sin medicamentos al egreso").

Regla de validación: Narrativa FHIR (status = generated, extensions o additional).

Es lo que el profesional lee y lo que se valida y firma. Garantiza que el documento se pueda leer aunque un sistema no entienda sus entradas (principio de legibilidad).

Datos estructurados de la sección: observaciones, condiciones, medicamentos, imágenes, etc.

Regla de negocio: Los recursos que se pueden referenciar en cada sección los fija la guía de dominio.

Regla de validación: Referencia a recursos incluidos en el Bundle.

Lleva los datos estructurados de la sección (observaciones, medicamentos, imágenes), para que un sistema los procese sin interpretar el texto.

Por qué una sección no tiene entradas: sin información, no se consultó, no aplica, etc.

Regla de negocio: Solo si la sección no tiene entradas (cmp-2).

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo motivo de lista vacía.

Distingue una sección vacía porque no hay información de una que no se consultó o no aplica, que significan cosas distintas para quien lee.

Etiqueta de seguridad que dice por qué el documento es sensible: 1. Salud mental (PSY) 2. Notas de psicoterapia (PSYTHPN) 3. VIH/sida (HIV) 4. Infecciones de transmisión sexual (STD) 5. Violencia sexual, doméstica o abuso (SDV) 6. Salud sexual y reproductiva (SEX) 7. Consumo de sustancias (SUD) 8. Enfermedad genética (GDIS). Ver la propuesta para Costa Rica abajo.

Regla de negocio: La asigna el autor o el sistema que genera el documento, según su contenido. Una sensibilidad exige confidencialidad R o V. Las entradas del documento que la tienen la llevan también en su propio meta.security, y el documento lleva todas las de sus entradas. Las etiquetas no deciden por sí solas quién accede: lo decide la política de acceso del HIE, que las usa como insumo.

Regla de validación: Debe pertenecer al catálogo sensibilidad de la información. Invariante cr-documento-sensibilidad (error): meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode').exists() implies meta.security.where(system = 'http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality' and code in ('R' | 'V')).exists().

Comentarios: La lista y la confidencialidad mínima de cada categoría son una propuesta de la IG (pregunta 6).

Dice por qué el documento es sensible (salud mental, VIH, violencia), para que la política de acceso del HIE le aplique la protección que corresponde (decisión 6).